Нове керівництво МОЗ намагається загальмувати медичну реформу

Ключові проблеми в українській системі охорони здоров’я спостерігаються уже понад 30 років. Внаслідок нереформованої спадщини з радянських часів, українська система охорони здоров’я залишається недофінансованою та є заручницею бюрократичної інертності та персональних інтересів. Про це йдеться в аналітичній публікації Джуді Твігг, професорки політології в Університеті Співдружності у Вірджинії (США) та експерта з охорони здоров’я в країнах СРСР на сторінках Atlantic Council, переклад якої пропонує Foreign Ukraine.

Мережа підставних компаній тісно пов’язаних з парламентарями та урядовими чиновниками, які «нагрівали руки» на штучному завищенні цін, контролювала закупівлю ліків та медичного обладнання. Розподіл бюджетних коштів між державними медичними закладами відбувався здебільшого на основі примх, фінансових можливостей та політичного впливу головних лікарів. Звичайні українці сплачували величезні суми із власної кишені за переважно жахливу медичну допомогу. Щороку понад 600 000 українських родин мали справу із фінансовою катастрофою через хабарництво або так звані «благодійні пожертви» у клініках та лікарнях.

Революція 2014 року в Україні відкрила вікна змін і для сфери охорони здоров’я. Впродовж кількох років, масштаби й темпи реформи охорони здоров’я були вражаючими. Перший крок у 2015 році був обумовлений давньою боротьбою з корупцією у міністерстві охорони здоров’я (МОЗ) і передбачав передачу закупівлі фармацевтичних препаратів у руки ЮНІСЕФ, Програми розвитку ООН та Crown Agents (Великобританія). Купівля ліків через міжнародні організації стала прозорою й усунула корумпованих посередників, синхронно знизивши суттєво ціни на вакцини та інші медпрепарати.

У 2016 році під керівництвом першого в історії справді реформаторського МОЗ на чолі з Уляною Супрун розпочалась серйозна робота над новою системою фінансування охорони здоров’я. Згідно ухваленого у 2017 році закону, більшість дорослих українців уже підписали контракт із сімейним лікарем на власний вибір. Національна служба здоров’я України (НСЗУ) платить цим лікарям за безкоштовне надання чітко визначеного пакету медичних послуг кожному пацієнту.

Вперше приватним медичним закладам дозволили конкурувати з державними за бюджетне фінансування і це ще більше розширює можливості пацієнтів. Нова електронна система охорони здоров’я й веб-панель НСЗУ регулярно оновлюють інформацію про надання та фінансування медичної допомоги й дотримання стандартів, різко зменшуючи простір для корупції. Понад 70% українців стверджують, що задоволені якістю наданої медичної допомоги, а більшість лікарів задоволені зарплатою, яка виросла вдвічі чи втричі.

Після того розпочалась реформа лікарень. Стара модель фінансування лікарень з розрахунку на кожне ліжко-місце була скасована. З квітня 2020 року лікарні отримують компенсацію залежно від хвороб, які вони фактично лікують. Знову ж таки свобода вибору має ключове значення: гроші ходять за пацієнтом і пацієнти обирають медичні заклади, які пропонують кращий догляд та забезпечують найкращі результати. Більшість лікарень почали готуватись до цієї нової структури стимулювання ще у 2017 році. За підтримки місцевої влади вони провели ремонт, закупили нове обладнання й зробили усе необхідне для залучення бізнесу.

Ще на початковому етапі планувалось, що більшість лікарень будуть процвітати, але не усі зможуть вижити на цьому етапі реформи. Очікувалось, що пріоритет віддаватимуть місцевим органам влади. У випадку надмірної пропускної здатності лікарень, влада зможе ухвалити рішення інвестувати у найкращі медзаклади, перепрофілювати деякі з них, об’єднати та закрити невелику кількість, уникнувши ремонту.

Поки що немає розбіжностей у цифрах: в межах реформи, 954 лікарні – це майже дві третини з них – підписали контракти з НСЗУ на більшу суму грошей, аніж вони отримали з бюджету у 2019 році. Решта лікарень скоротили бюджет по-різному: з кількох відсотків до майже половини. Саме так й планувалось: припинити фінансування медзакладів з невеликою кількістю пацієнтів та низькою якістю послуг.

До реформи достовірної інформації про кількість медичних закладів в країні не було. Різні реєстри містять дублюючу та неповну інформацію. Ніхто не знав, скільки є пацієнтів і яких послуг вони потребують і де вони надаються. Як можна було раціонально розподіляти фінансові ресурси в цьому середовищі? На панелі управління НСЗУ тепер відображається сума кожного контракту, укладеного з медичним закладом, конкретні медичні послуги, виконані процедури та отримані результати. Хороші лікарні можуть переконати місцеві органи влади вкладати кошти у покращену інфраструктуру та утримання. За умови збільшення кількості обладнання й персоналу, їх сервісне меню та обсяги згідно з контрактами із НСЗУ можуть зростати. Вони досягнуть успіху.

Усе це зараз знаходиться під серйозною загрозою. Президент України Володимир Зеленський змінив уже трьох міністрів  охорони здоров’я і останній з них – колишній голова Одеської облдержадміністрації Максим Степанов, призначений у березні 2020 року, схоже, готовий зірвати більшу частину досягнутого прогресу. Степанов розкритикував медичну реформу, назвавши її «псевдореформою», яку нав’язують ворожі сили, одержимі руйнуванням української медицини. Це дуже поширений міф і не лише у сфері охорони здоров’я. Адміністрація та персонал медичних закладів, які найбільше постраждали від скорочень, засипали офіс Зеленського повідомленнями у соцмережах. На початку травня 2020 року Зеленський заявив, що реформу не можна проводити надалі у нинішньому вигляді. Степанов та Комітет Верховної ради з охорони здоров’я заявили про підтримку «покращеної» реформи, яка передбачає повернення до розподілу грошей на кожну лікарню, незалежно від кількості та якості наданих послуг. Вони ще не запропонували конструктивної альтернативи.

Зеленського вводять в оману. Фінансування охорони здоров’я й надання медичних послуг – це складні, політично чутливі теми і серед какофонії критичних голосів, може видатись, що найпростіше рішення – це повернутись до того, як все було спочатку. Керуючись емоціями дуже легко засудити закриття чи скорочення навіть однієї лікарні. Але насправді лікарні, які перепрофілюються, об’єднюються чи ліквідовуються, не є добре обладнаними закладами з надійним та кваліфікованим персоналом. Навпаки, це жахливі місця, не немає бажаючих отримувати медичну допомогу. Здебільшого це маленькі та застарілі заклади, з яких уже давно втекли лікарі й медсестри.

Заклади, у яких скорочувались бюджети були обрані не випадково чи на основі політичних симпатій або ж лобістських здібностей їх головних лікарів. Натомість НСЗУ тепер виплачує лікарням гроші, які необхідні для надання певних видів й обсягів медичної допомоги залежно від їх можливостей та потреб пацієнтів. Невже Степанов планує забирати гроші від модернізованих та процвітаючих лікарень, повертаючись до старої бюджетної моделі й підтримуючи неякісну медичну допомогу?

Дехто з найгучніших скаржників наполягають на тому, що конкретні суми, які НСЗУ платить лікарям, клінікам та лікарням за індивідуальні послуги, надто низькі. Але НСЗУ ретельно розрахувала ці тарифи й скоректувала їх там, де необхідно, для героїчної роботи у катастрофічно недофінансованому секторі. Зараз більш ймовірно, що деякі лікарі незадоволені тим, що нові прозорі процеси приносять їм значно менше грошей, аніж стара система хабарів та відкатів. Головні лікарі, які відпрацювали 20-30 років чи по суті успадкували свої посади від батьків, контролювали усі гроші, роздаючи крихти зі стола іншим лікарям та допоміжному персоналу. Недивно, що більшість звичайних лікарів зазвичай просять доплати, щоб звести кінці з кінцями.

Багато медичних закладів також традиційно отримували прибуток від монополії на певні види медичних послуг. Тепер це під загрозою, тому що НСЗУ укладає договір на ці послуги з будь-якою клінікою чи лікарнею, яка має необхідне поєднання обладнання та кваліфікованого персоналу для виконання цих процедур. А нова система скасовує складні механізми, коли головні лікарі та їх політичні покровителі отримують прибуток від здачі в оренду приміщень у державних лікарнях приватним клінікам; тепер НСЗУ укладає однаково прозорі договори з державними й приватними постачальниками послуг.

Степанов також намагається взяти під власний контроль НСЗУ. Її перший керівник Олег Петренко подав у відставку наприкінці 2019 року через розбіжність у поглядах з керівництвом МОЗ. Процес виборів нового керівника НСЗУ супроводжується дискусіями та суперечками. Перший етап конкурсу у травні 2020 року пройшли троє кандидатів з бездоганними професійними якостями, зокрема й необхідним досвідом для керування НСЗУ. Але Степанов, без пояснення причин, оголосив їх неприйнятними. Він розпочав новий пошук кандидатів й провів 30-хвилинні онлайн-інтерв’ю віч-на-віч з 9 кандидатами на початку червня 2020 року.

2 червня 2020 року народній депутатці та ексзаступниці міністра охорони здоров’я Ользі Стефанишиній не дозволили увійти в приміщення МОЗ, щоб транслювати ці інтерв’ю у прямому ефірі через Facebook. Степанов заявив, що це трапилось через обмеження, пов’язані з коронавірусом і тому він був змушений проводити інтерв’ю наодинці. Але це не дуже добре виправдання, зважаючи на те, що в країні уже давно відкриті спортивні комплекси й торгівельні центри. Він вніс деякі корективи після різкої критики антикорупційних органів і тепер запевняє, що незабаром когось призначить, але тимчасово, на період карантину. Побутує така думка, що він намагається призначити свого соратника, який допоможе йому зірвати медичну реформу зсередини.

Тим часом, під умілим керівництвом тимчасової керівниці НСЗУ Оксани Мовчан, здійснюється надання медичних послуг, зокрема й нового пакету для пацієнтів з коронавірусом. Майже половина усіх фахівців пройшли через нову Академію НСЗУ і це надає чітке й послідовне бачення нових принципів фінансування сфери охорони здоров’я. Оксана Мовчан також проводить віртуальні зустрічі із донорами та представниками організацій пацієнтів для мобілізації підтримки.

Розмір оплати НСЗУ за певні послуги може бути скоректований, якщо є гроші. Можуть бути створені нові приміщення для служб невідкладної допомоги та інфекційних захворювань, особливо під час пандемії. Знадобиться більш осмислене планування та інвестиції для перепрофілювання лікарень у діагностичні чи амбулаторні хірургічні центри, заклади тривалого догляду й хоспіси. У сільській місцевості надалі не вистачає лікарів і це проблема, яка виникла задовго до реформи. Існують певні побоювання щодо закриття туберкульозних та психіатричних лікарень, але НСЗУ ретельно проаналізувала цю інфраструктуру і зараз готує доплату для підтримки гуманітарних, домашніх або громадських заходів.

Проте, будь-які корективи повинні відповідати фундаментальним принципам прозорості, доступу, справедливості та ефективності. Проведення медичної реформи було складовою угоди з МВФ та невід’ємною умовою для надання допомоги USAID, Світового банку, Євросоюзу та інших донорів. Активізація незалежного нагляду за НСЗУ та іншими ключовими закладами охорони здоров’я може забезпечити спадкоємність та легітимність, захистивши реформу від періодичних хвиль політичного тиску. Міжнародні партнери могли б з користю попрацювати з українськими лідерами, щоб переглянути та оновити основний стратегічний документ, підтвердивши постійну підтримку та забезпечивши основу для нових інвестицій.

Українці заслуговують на краще, аніж просто бути обманутими через уже вкорінені інтереси осіб, які прагнуть повернути собі усе втрачене у 2017 році. Нездатність врятувати українську систему охорони здоров’я призведе до втрати грошей на необхідну медичну допомогу якраз у розпал кризи. Після кількох років ремісії, українська медицина знову знаходиться у критичному стані.